TIROCINIO  PRE-LAUREA
Modulo per la presentazione della domanda di tirocinio
(da compilare in stampatello e consegnare all’Ufficio Tirocini)

Matricola...................……

Nome......................................…..Cognome...........................………………………

Nato/a ................ ….……………                          Prov.            il...................….…………………………

Domicilio: Via............................................................................................................n.........……………..

Città........................................................Prov............................................C.A.P.....................……………

Telefono.........................……………………………........Cellulare.............................................…………

E-Mail..................................................…………………………………………………………………….

Iscritto alla Facoltà di Ingegneria

Corso di Laurea in....................................................................................................................... 

Crediti  conseguiti (al momento della domanda)………………………………………………………

TIROCINIO   RICHIESTO  Presso :

-	Nome Ente..............................................................................................................................……

-	Indirizzo Ente................................................................................................................................
	
tipologia di Ente (sbarrare la casella corrispondente):        pubblico ;      privato;     

- 	Periodo.................................................................

- 	Tutor : Dott. ………………………………

Il sottoscritto autorizza l’ufficio tirocini dell’Università Telematica Internazionale Uninettuno a inserire e conservare in un archivio elettronico tutti i dati contenuti nel presente modulo  (L. 675 / 1996 e successive integrazioni e modifiche)
Il sottoscritto si assume la responsabilità relativa alla veridicità di tutti i dati inseriti nel modulo

Data..........................................................		Firma......................................................…