ALLEGATO "A"
La  domanda deve essere scritta in modo chiaro e assolutamente leggibile

AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITÀ TELEMATICA INTERNAZIONALE UNINETTUNO
Area Personale -Servizio Personale Docente  
Corso Vittorio Emanuele II, n. 39
00186      ROMA
	PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO	

D.R. N.      DEL 
procedura selettiva finalizzata al reclutamento di un Professore Universitario di ruolo di II fascia, da coprire mediante chiamata ai sensi dell’art. 18, comma 1 della legge 30 dicembre 2010, n. 240

FACOLTA’  ______________________________________________________________________

SETTORE SCIENTIFICO-DISCIPLINARE: _______________________________________________

SETTORE CONCORSUALE  ____________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura pubblica selezione sopra descritta.

COGNOME______________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME_________________________CODICE FISCALE__________________________

NATO A _________________________________PROV. _________________

IL_____________________________ SESSO ______________________________

ATTUALMENTE RESIDENTE A ____________________________________ PROV. ______  

INDIRIZZO___________________________________________ C.A.P. ________ 

TELEFONO:     __________________ POSTA ELETTRONICA: _______________________________

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000* e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è  punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 

DICHIARA

- di essere nato in data e luogo sopra riportati;

- di essere residente nel luogo sopra riportato;

- di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le comunicazioni relative alla procedura (se diverso dalla residenza):

COMUNE  ___________________________________  PROV.  ____________________

INDIRIZZO______________________________________________________________

C.A.P. _______________TELEFONO:  ____________________________________

di essere cittadino ____________________________________________________

- di non aver riportato condanne penali 

ovvero

-	di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali 
pendenti (indicando gli estremi delle relative sentenze): ____________________________
_____________________________________________________________________

- di essere in possesso del seguente requisito previsto dall’art. 2, comma 1, del bando:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, nè di essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, lettera d) del D.P.R. 10.1.1957, n. 3;

- se cittadino italiano, di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________________________    PROV. ____________________

ovvero  i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali ________________________________________________________________________________

-  di non aver prestato servizio a tempo indeterminato in qualità di professore di I e II fascia e ricercatore universitario ovvero di essere in servizio presso ______________________________ in qualità di ______________________________________________________;

-  di non essere in grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, o relazione di coniugio con un docente afferente alla Facoltà che propone l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore Amministrativo o un componente del Consiglio di Amministrazione.

Per i cittadini stranieri:

-	di godere dei diritti civili e politici in _______________________________________

ovvero
i seguenti motivi del mancato godimento _______________________________________

________________________________________________________________________

- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.

Sezione riservata ai candidati disabili (si intendono tali i soggetti riconosciuti a seguito di accertamenti effettuati con le modalità di cui all’art.1, comma 4 della legge n. 68/1999):
Dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge n. 68/1999  e pertanto necessita di :
________________________________________________________________________

in relazione alla propria condizione:
 _______________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 20 del D.Lgs 30.6.2003 n. 196, che il trattamento dei dati sensibili e giudiziari forniti dai candidati è strettamente strumentale all’esecuzione del rapporto contrattuale e deriva anche da obblighi di legge di natura fiscale e previdenziale. 

ANNOTAZIONI INTEGRATIVE
_______________________________________________________________________________________

Allega, inoltre:
-	fotocopia non autenticata di un documento d’identità e del codice fiscale;
-	curriculum della propria attività scientifica e didattica, redatto in unica copia ed autocertificato sul modulo “B” allegato;
-	copia del versamento del contributo di partecipazione
-	una copia delle pubblicazioni ritenute utili ai fini della procedura con relativo elenco (in unica  copia e debitamente sottoscritto) ovvero dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà (modulo “C”).

Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l’Amministrazione non assume responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario e per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva, comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, ne per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.

Luogo e data _____________________		
Il dichiarante ____________________________________

* N.B.:   le norme indicate sono applicabili ai cittadini italiani e ai cittadini dell’Unione Europea. Per l’utilizzo delle norme stesse da parte dei cittadini non appartenenti all’Unione, regolarmente soggiornanti in Italia o autorizzati a soggiornarvi, si veda l’art. 4 del bando; i candidati dovranno pertanto indicare nello spazio “Annotazioni Integrative” quali dichiarazioni non debbano ritenersi rilasciate ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. Al di fuori dei casi previsti nel suddetto art. 4, i cittadini non appartenenti all’Unione devono cancellare la parte da “ai sensi” fino a “445/2000”.

MODULO  “B”

CURRICULUM VITAE DELL’ATTIVITA’ SCIENTIFICA E DIDATTICA REDATTO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 (DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETA’)*

Il sottoscritto

COGNOME_____________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME___________________________________CODICE FISCALE ______________________________

NATO A _______________________________________________PROV. __________________________

IL ________________________________________________ SESSO ______________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è  punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 

dichiara:
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 20 del D.Lgs 30.6.2003 n. 196, che il trattamento dei dati sensibili e giudiziari forniti dai candidati è strettamente strumentale all’esecuzione del rapporto contrattuale e deriva anche da obblighi di legge di natura fiscale e previdenziale.

Luogo e data ________________________________	Il dichiarante _______________________________

* N.B.:   le norme indicate sono applicabili ai cittadini italiani e ai cittadini dell’Unione Europea. Per l’utilizzo delle norme stesse da parte dei cittadini non appartenenti all’Unione, regolarmente soggiornanti in Italia o autorizzati a soggiornarvi, si veda l’art. 4 del bando.

MODULO  “C”

•	DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art.. 46 del D.P.R. n. 445/2000)*
•	DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art.. 47 del D.P.R. n. 445/2000)*

barrare il quadratino accanto alle dichiarazioni che interessano

Il sottoscritto

COGNOME_____________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME____________________________________CODICE FISCALE _____________________________

NATO A _______________________________________________PROV. __________________________

IL ________________________________________________ SESSO ______________________________

ATTUALMENTE RESIDENTE A ________________________________________PROV. ____________

INDIRIZZO ________________________________________________________C.A.P. _______________

TELEFONO:     __________________________________________________________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è  punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 
dichiara:
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 20 del D.Lgs 30.6.2003 n. 196, che il trattamento dei dati sensibili e giudiziari forniti dai candidati è strettamente strumentale all’esecuzione del rapporto contrattuale e deriva anche da obblighi di legge di natura fiscale e previdenziale.

Luogo e data ________________________________	Il dichiarante _______________________________

* N.B.:   le norme indicate sono applicabili ai cittadini italiani e ai cittadini dell’Unione Europea. Per l’utilizzo delle norme stesse da parte dei cittadini non appartenenti all’Unione, regolarmente soggiornanti in Italia o autorizzati a soggiornarvi, si veda l’art. 4 del bando.
Il presente modulo deve essere compilato con chiarezza e precisione. Per la conformità all’originale è necessario identificare il documento a cui il candidato si riferisce